非医保范围内费用保险公司应赔偿的条件

         非医保范围内的医疗费索赔是交通事故纠纷中常见的问题。保险公司往往依据投保条款中关于对非医保范围的医疗费的免赔条款提出免责。笔者通过查阅多起类似案例，上海法院对该问题的处理口径基本较为统一：符合以下案情条件下，基本是保险公司需要赔付：
         第一，保险公司一般在保单中有相关的告知条款。但是，保险人对非医保范围的医疗费不予赔偿的规定实质上是对保险人理赔责任的限制和部分免除。因《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车第三者责任保险条款》有关保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的规定系格式条款，上述格式条款免除了太保上海分公司作为保险公司应承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应当认定为部分免除保险公司责任的条款。若保险公司只是将上述条款作为普通条款设置在“赔偿处理”部分，且并未对上述条款作出足以引起投保人注意的提示，也未对上述条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故上述条款对投保人不产生效力。故如果被保险人否认得到保险公司明确告知的情况下，保险公司就要对其自身的告知与提示义务承担举证责任，并承担举证不能的不利后果。
         第二，国家基本医疗保险是为补偿受伤者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，故限定了药品的使用范围。且在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制，故交强险及商业保险中不应按照基本医疗保险的标准理赔。保险公司若未就受害人存在过度医疗以及过度用药提供相应证据予以证明的情况下，应该赔付。